血透室院感督导检查情况
时间:2019.5.9 9:00
督导领导:方晓群副书记、王诗红副科长
陪检人员:邹循亮主任、徐丽君护士长、汤杰印副主任医师、屈芳
一、督导内容:血透专科条款与院感相关条款
条款号 |
可达目标 |
需落实与整改的问题 |
4.22.1.1 |
A |
通过管理手段,解绝物质运送通道问题。
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4.22.1.2 |
A |
设备科提供技师完整档案资料,科室建立花名册,完善相关考核新护士培训制度修订。
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4.22.2.1 |
A |
工作细化,手卫生依从率、正确率分析报告。
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4.22.2.2 |
A |
完善患者病历登记,科室进行病历书写培训并留存资料。 (医疗部分)
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4.22.2.3 |
A |
继续完善仪器维修档案 |
4.22.2.4 |
B |
校对已有流程与应急预案的一致性 |
4.22.3.1 |
A |
完善院感应急预案演练,拍摄视频,留存资料。 |
4.22.3.2 |
B |
完善传染病指标登记,统计年度传染病患者例数。(医疗部分) |
4.22.3.3 |
B |
治疗区医疗垃圾桶的消毒,存放问题待解决。 |
4.22.4.1 |
A |
已完善 |
4.22.4.2 |
A |
设备科提供反渗水机出厂信息,科室留档。 |
4.22.4.3 |
B |
完善耗材意外情况处理流程及分析。 |
4.22.5.1 |
A |
已完善 |
4.22.5.2 |
B |
配制透析液人员无资质,无培训考核记录。 |
4.22.7.1 |
B |
补科室质量管理小组定期活动记录。(医疗部分) |
条款号 |
可达目标 |
需落实与整改的问题 |
4.22.7.2 |
B |
建立血透室运行数据收集库(医疗部分) |
二、 督导中发现存在的问题与整改措施
1.缺少医师、护士和技师3个月的三级医院血透工作经历或培训经历、保障岗位配置和人员管理措施; 2.缺少部分透析患者完整的首次病历、化验记录及用药记录;缺少病历书写规范、培训及教育;3.传染病指标登记不完善,缺少年度传染病(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病)相关抗原指标阴转阳统计、阴性及阳性患者数据统计;4.缺少科室质量管理小组定期活动(每周1次)记录;5.缺少血透室运行数据收集库。
血透室拟在2周内做出如下整改措施:
1.完善传染病指标登记及数据统计;2.尽快初步建成血透室运行数据收集库;3.尽快补齐。尽快补齐透析患者首次病历、化验记录及用药记录;4.制定病历书写规范, 完成培训及教育记录;5.补齐科室质量管理小组定期活动记录。